BeMEC BeMEC

名医紹介サービス

doctor_referral_form_standard医師紹介専用申し込みフォーム(スタンダード)

    医師紹介専用申し込みフォーム入力項目

    下記入力フォームに必要事項をご記入の上お申し込みください。
    2営業日中にメールまたは電話にて連絡いたします。

    ※送信後、3営業日以上たっても連絡が無い場合はエラーの可能性がございますので、大変お手数ですが以下の電話番号までお問い合わせください。

    ご相談者様 お名前
    ご相談者様 フリガナ
    メールアドレス
    電話番号
    受診される方 お名前
    受診される方 フリガナ
    ご相談者様との関係
    年齢
    性別
    ご住所(郵便番号)
    ご住所(都道府県・市区町村・
    番地・建物名・部屋番号)
    ご自宅からの最寄駅
    今回のご病気で、すでに
    どこかの病院または
    クリニックに受診していますか?
    上記で【はい】と回答された
    方のみ詳しい受診状況を
    お教えください。

    ※受診された病院名・診療科・診断時期・疾患名など

    現在のご病状について

    ※お困りの症状や病気の経過、ご希望の内容などをできるだけ詳しくお教えください

    他にお持ちの疾患
    (既往歴・現病歴)
    ご希望の受診地域(距離)
    その他のご要望

    ※ご紹介を避けてほしい医療機関があればご記入ください

    ご利用に際しての確認項目(スタンダードプラン)

    お申込みに際し下記の内容をご確認いただき、チェックをつけて次にお進みください。

    下記の内容をご確認ください

    • スタンダードプラン(都道府県トップレベルの名医)

      下記の場合にはご提案できないことがあります
      • スタンダードプランの条件に合わない場合
      • ご希望の条件を満たす医師が弊社のリストに存在しない場合
      • まだ確定診断がついていない場合
      • 前医からの紹介状を得られない場合
      • 訴訟目的の利用と想定される場合
    • 提案した医師に対する変更や追加のお問い合わせについて

      • 提案した医師にご満足いただけない場合、代わりの医師を1回のみ無料で提案いたします。
      • 提案した医師やその勤務先の医療機関に関するご質問がある際には、直接医療機関にお問合せください
      • 提案した医師が退職した場合など、情報が明らかに異なっている場合のみ、お問い合わせページからご連絡ください
    • 提案した医師ならびに医療機関から受けた説明や医療行為に関して、弊社は責任を負いません

    • サービス利用時には病気や氏名・住所などの個人情報を記載して頂きます

      • 記載いただいた病気等に関する個人情報は、紹介先の選定や弊社サービスの改善などのために、弊社内でのみ用います
      • 個人情報は以下の場合を除き、外部に提供・委託を行うことはありません
    • 個人情報の第三者提供について

      • 当社はお客さまから成約時にいただいた情報・クレジットカード情報・インターネット利用環境に関する情報等の個人情報をカード発行会社が行う不正利用検知・防止のためにお客さまが利用されているカード発行会社へ提供します。
      • 海外のカード発行会社をご利用の場合、これらの情報は当該発行会社が所属する国へ転送される場合があります。
      • お客さまが未成年の場合、親権者または後見人の承諾を得たうえで、本サービスを利用するものとします。

    CONTACT

    BeMEC名医紹介サービスに関する資料請求やお問い合わせはお気軽にご連絡くださいませ。

    お問い合わせ

    電話でのお問い合わせ03-6661-0164(平日 10:00〜18:00)